Istrage nesreće / incidenta ključni su element vašeg programa sigurnosti
Istraga o incidentima važna je komponenta programa zaštite zdravlja i sigurnosti na radu i bitan dio izgradnje uspješne kulture sigurnosti na radu.
Ovaj pregled nesrećnih istraga je općenit prirode, osmišljen kako bi osigurao pregled procesa bez obzira na nadležnost.
Razlozi za provođenje istražnih incidenata često uključuju:
- Ispunjavanje zakonskih zahtjeva
- Procjena sukladnosti s utvrđenim sigurnosnim postupcima
- Sprječavanje budućih nesreća slične prirode
- Omogućavanje obrade radničkih zahtjeva za naknadu štete
- Pokazujući zabrinutost za dobrobit zaposlenika
Uzimajući korak natrag, nesreća se može opisati kao nenamjeran događaj koji uzrokuje ozljede ili oštećenje imovine. Incident se može opisati kao nenamjeran događaj koji ne uzrokuje ozljede ili oštećenje imovine. Osim toga, opasnost se može opisati kao mogućnost da nanese štetu, a rizik se definira kao vjerojatnost nastanka štete koja se stvarno događa. Ostali pojmovi poput "Blizu propustiti" koriste se za opisivanje incidenata koji bi mogli lako završiti kao ozbiljne nesreće.
Neke jurisdikcije izbjegavaju uporabu pojma "nesreća", jer posljednji pojam zaključuje da događaj nije mogao biti izbjegnut. Umjesto toga, odlučili su koristiti "incident", ističući da je većina događaja predvidljiva i moguće spriječiti. U mjeri u kojoj se upravlja rizikom, postoji manja vjerojatnost da se dogodi nesreća.
Dubina istrage trebala bi odgovarati ozbiljnosti situacije u smislu stvarne ili potencijalne ozljede.
U potrazi za određivanjem uzroka korijena
U prošlosti su istrage nesreća obično usmjerene na dodjeljivanje krivnje, a ne na pronalaženje osnovnih uzroka, što ako se riješi, može smanjiti vjerojatnost slične nesreće u budućnosti.
Odabir istraživačkog tima
Istraživanje treba provesti netko tko je upoznat sa radnim mjestom, kao i da ima nekoga tko je trenirao u procesu istrage nesreće. Obično je uključen neposredni nadzornik, iako će na razini sudjelovanja uprave često utjecati ozbiljnost nesreće. Što je ozbiljnija nesreća, to je vjerojatnije da će viši rukovoditelji sudjelovati. Sudjelovanje radnika također pomaže u učinkovitoj istrazi. Takvi radnici trebaju biti upoznati s obavljenim radom. Ove često uključuju, ali nisu ograničene na, predstavnika zdravstvene zaštite i sigurnosti, predstavnika sindikata ili drugih. Osim toga, mogu se pozvati i vanjski stručnjaci. Istrage su ojačane perspektivama drugih koji imaju znanja o radnom mjestu i postupcima istraživanja.
Proces istrage incidenata
Proces istrage incidenta uključuje šest važnih koraka. To uključuje:
- Istraživanje nesreće
- Identifikacija izravnih i korijenskih uzroka
- Objavljivanje nalaza
- Izrada korektivnog akcijskog plana
- izvršenje
- Nadzorni pregled i revizija prema potrebi
Pravovremena istraga
Da bi se izvršila pravilna početna istraga, treba se dogoditi što je prije moguće nakon nesreće. Opće materijale korisne za istražitelja uključuju takve predmete poput kamere, mjere barijere, svjetiljke, papira, obrasca za ispitivanje incidenta i olovke. Prva istraga će uključivati osiguranje scene što je više moguće nakon pomaganja ozlijeđenog radnika, evidentiranja fizičkih dokaza, a zatim intervjuiranja radnika.
Šestorica W je jedna jednostavna, ali dokazana metoda koja pomaže istraživačima u polju izgraditi solidno razumijevanje događaja:
- Tko je to?
- Što se dogodilo?
- Gdje se to dogodilo?
- Kada se to dogodilo?
- Zašto se to dogodilo?
- Kako se to dogodilo?
Otkrivanje trenutnih i osnovnih uzroka
Čimbenici na radnom mjestu procjenjuju se jesu li bili čimbenici koji doprinose. Takvi faktori uključuju:
- Čimbenici ljudi
- Materijski čimbenici
- Okolišni čimbenici
- Čimbenici sustava upravljanja
- Faktori zadatka rada / procesa
U određivanju uzroka incidenta, često je lakše identificirati neposredni uzrok, a ne uzročni uzrok. Imajući to na umu, jedan od najčešće korištenih pristupa je zapošljavanje tehnike Tri Zašto. Na primjer, neposredni uzrok klizanja zaposlenika može biti posljedica mokrog poda (zašto je zaposlenik ozlijeđen). Sljedeći razlog zašto bi mogao biti "Zašto je pod bio vlažan?" Kad saznate da organska tvar za reciklažu propušta tekućinu, sljedeće pitanje može biti "Zašto se skladište propušta?" Kroz takav postupak preporuka odbora može biti popraviti ili zamijeniti posude tako da ne propuštaju. Osim toga, istražitelji mogu preporučiti privremene mjere za smanjenje rizika dok se ne zamijene posude - možda preseljenja spremnika. Još jedna preporuka može biti za zakazanu provjeru spremnika kako bi se osiguralo da ne propuštaju.
Iako je ovo prilično jednostavna ilustracija, tehnike kao što su Six W's i Three Why's mogu se upotrijebiti za istragu mnogih nesreća u vezi s temeljnim istražnim koracima koji su gore navedeni.
Resursi za istraživanje nesreće
Dva korisna sredstva za istraživanje nesreća uključuju OSHA i WorkSafe Alberta Incident Investigation Guide .